El régimen chino no puede garantizar el cuidado de aquellos ciudadanos que contraigan coronavirus
En el próximo mes, las instituciones médicas chinas se enfrentarán a su “hora más oscura”. Esta advertencia de Zhang Wenhong, destacado experto en enfermedades infecciosas, ha sido difundida por los medios de comunicación estatales. Refleja una opinión que no hace mucho tiempo se habría considerado una herejía en la China “Covid-cero”. Pero ahora que el virus se extiende por todo el país, incluidos los hospitales, se ha dejado de hablar de aplastarlo. La gente hace cola durante horas en las clínicas de fiebre. El personal médico enferma en masa. En las próximas semanas las muertes aumentarán rápidamente a medida que la enfermedad haga mella en una población insuficientemente vacunada.
Durante gran parte de los últimos tres años, desde que se detectaron por primera vez casos de Covid-19 en la ciudad central de Wuhan, el gobierno ha considerado con orgullo su gestión de la pandemia. Había conseguido mantener a raya el Covid y las muertes en un número asombrosamente pequeño en comparación con muchos otros países. También había conseguido sacar provecho propagandístico de ello. Al menos hasta finales de este año, cuando el virus empezó a propagarse y estallaron las protestas por los cierres, a menudo brutalmente aplicados, muchos parecían creer la línea oficial de que los logros de China eran el producto de un sistema político superior, del que se decía que era el único capaz de movilizar a la gente y los recursos a la escala necesaria para evitar la propagación del virus.
Con la política de Covid-cero prácticamente abandonada y las calles casi vacías no por los cierres, sino por el miedo, la atención de la población se dirige al aparato sanitario. En los últimos días, las llamadas al 120, el número de emergencias médicas, se han multiplicado por cinco o seis. En los hospitales se ha desatado un “caos por Covid”, como lo llamó un periódico de Beijing. La gente de muchas ciudades ha acudido en masa a ellos, aterrorizada incluso por una infección leve con el virus. Antes se les decía que suponía una grave amenaza para sus vidas. Ahora, desdeñosamente, las autoridades califican la actual variante Omicron de gripe. Pero la inmunidad al coronavirus es baja en China, por lo que el creciente número de casos provocará muchas muertes: alrededor de 1,5 millones en los próximos meses, según la peor estimación de The Economist.
En proporción a la población, este número de muertes seguiría siendo inferior al registrado en muchos otros países como consecuencia del Covid. Pero plantearán interrogantes en China sobre las deficiencias del sistema sanitario del país y sobre si pueden haber contribuido al sufrimiento de la población y al calvario del personal médico.
No sería la primera vez que se hace un examen de conciencia de este tipo. Un brote de sars, que se detectó por primera vez en China en 2002 y mató a cientos de personas, la mayoría en el interior del país, suscitó un gran debate sobre los fallos del sistema. Tras ocultar inicialmente la aparición del sars, los funcionarios se volvieron más abiertos. Henk Bekedam, entonces representante jefe de la Organización Mundial de la Salud en Beijing, recuerda un estudio realizado por investigadores del gobierno chino, financiado por la OMS, que finalizó en 2005. China Youth Daily, un periódico controlado por el Estado, reveló detalles del mismo con un llamativo titular: “Las reformas sanitarias de China no han tenido éxito”. Según Bekedam, ver esas palabras fue “algo increíble”.
Con Xi Jinping, que se convirtió en líder de China hace una década, el reconocimiento público de un error político sería más difícil de imaginar. Tal vez, en su opinión, sea menos necesario. Se ha hecho mucho para remediar los problemas que SARS puso de relieve.
Uno de los principales era el temor de la población a cualquier contacto con el sistema sanitario debido al elevado coste del tratamiento. Antes del SARS, la atención comunitaria se había desmoronado. Muchas empresas estatales y las “comunas populares” que antes prestaban servicios sanitarios habían sido desmanteladas. Los hospitales seguían bajo control estatal, pero se habían orientado al mercado. Para engrosar sus presupuestos y las carteras de su personal, podían fijar sus propios precios de medicamentos y tratamientos. En las ciudades, sólo las personas con contratos de trabajo formales tenían acceso al seguro. La mayoría de los 900 millones de habitantes de las zonas rurales de China tenían que pagar sus propios gastos médicos.
Después de la guerra al SARS, las autoridades intensificaron los esfuerzos para inscribir a los residentes rurales en un plan de seguro médico financiado por el gobierno. En 2007 hicieron lo mismo en las ciudades entre quienes carecían de empleo formal. Dos años más tarde, el gobierno presentó un plan de reforma sanitaria que pretendía ofrecer asistencia básica asequible a todo el mundo (“cobertura sanitaria universal”, como la llama la OMS) para 2020. Implicaba un gran aumento del gasto público. Según la OMS, el gasto público anual en sanidad, en porcentaje del PIB, se triplicó hasta situarse en torno al 3% en comparación con la cantidad que se gastaba en la época de la epidemia (véase el gráfico 1). En 2011, más del 95% de la población china tenía algún tipo de seguro médico financiado por el gobierno. En 2017, el número de trabajadores sanitarios por persona había aumentado en más de un 85% y el número de camas de hospital en casi un 145%.
Lecciones de Wuhan
Mucho, pues, que cacarear. Pero la erupción del Covid en 2019 demostró que quedaba mucho por hacer. El brote de SARS, minúsculo en comparación, había revelado lamentables deficiencias en el aparato de vigilancia de enfermedades de China. Con ayuda estadounidense, China trató de remediarlo formando a cientos de personas sobre cómo responder a este tipo de sucesos. Pero, según los informes, cuando el jefe del Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades, George Gao, se enteró de la existencia de covirus en Wuhan, éste ya había hecho estragos.
Lo ocurrido en Wuhan en 2020 puso de manifiesto problemas más amplios en el sistema sanitario. Los esfuerzos del gobierno por reconstruir la atención comunitaria y convertirla en una puerta de entrada a los hospitales, como las clínicas de medicina general británicas, habían progresado muy poco. Los aterrorizados habitantes de Wuhan, a menudo con síntomas leves de Covid, acudían directamente a los hospitales, desdeñosos (como muchos chinos) de los centros de salud de barrio, donde los médicos suelen estar peor formados y el equipamiento es inferior. En el Chinese Journal of Health Policy, cuatro académicos de Wuhan describieron la situación como “caótica”, como una corrida bancaria. Los centros de salud comunitarios resultaron poco útiles. Sus médicos fueron llamados para ayudar en los hospitales. Un plan nacional para el desarrollo de la atención sanitaria había pedido que las clínicas comunitarias tuvieran 3,5 trabajadores sanitarios por cada 1.000 residentes atendidos en 2020. Al comienzo de la pandemia, las clínicas de Wuhan sólo contaban con 2,7, señalaron los expertos. Despojados de su escaso personal, algunos dispensarios tuvieron que cerrar cuando el virus arrasó la ciudad.
Días después de que se anunciara la primera muerte relacionada con el coronavirus, la situación empezó a cambiar. Se impuso un bloqueo en toda la ciudad. El gobierno de la ciudad empezó a exigir que los ciudadanos con síntomas fueran acompañados a los centros de salud comunitarios para someterse a controles. Esto ayudó a aliviar parte de la presión sobre los hospitales. Pero las clínicas no daban abasto. Muchas personas con enfermedades crónicas, como hipertensión o diabetes, recibían sus medicamentos y revisiones en los hospitales. Cuando los hospitales dejaron de prestar estos servicios para limitar el flujo de personas, se suponía que los centros comunitarios debían tomar las riendas. No estaban preparados. “En toda la ciudad, a los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas les resultó difícil ver a un médico o conseguir sus medicinas”, explican los académicos.
Ahora que el virus vuelve a hacer estragos, las autoridades intentan demostrar que están mejor preparadas. El gobierno de la ciudad de Beijing afirma que a finales de noviembre -una semana antes de que se desmantelaran los principales mecanismos de cero-covirus- 240 de los centros de salud comunitarios de la capital habían establecido clínicas para la fiebre. Al cabo de unos días, los 110 restantes también los habían abierto.
Pero hasta hacía poco no se habían ocupado de vacunar a la gente. Amy, una vlogger de la ciudad de Kunming, dice que se vacunó completamente en su clínica local hace seis meses, pero que desde entonces no ha sabido nada de un refuerzo. (Las vacunas fabricadas en China, las únicas permitidas en el país, son menos eficaces que las utilizadas habitualmente en los países ricos). Acaba de dar positivo, con síntomas leves. Si se agravaran, el consejo oficial es que acuda primero a la clínica de su comunidad. Pero Amy insiste en que iría al hospital, a pesar de las colas y la brevedad de las consultas. La calidad de la atención es mejor allí, dice.
¿Truco o tratamiento?
La opinión de Amy no es sorprendente. El sistema sanitario de China, y la capacidad de sus instituciones sanitarias para responder a emergencias como el Covid, siguen arrastrando muchos de los mismos problemas que se pusieron de manifiesto durante el sars. En 2017, el Gobierno dejó de permitir que los hospitales vendieran medicamentos esenciales con un sobreprecio como forma de generar ingresos, una práctica que había causado un enorme resentimiento público. Pero los hospitales siguen encontrando otras formas de ganar dinero, como prescribir tratamientos innecesarios, incluida la costosa atención hospitalaria. Para atraer clientes, compran brillantes escáneres de resonancia magnética importados y otras herramientas de diagnóstico, y cobran a los pacientes precios exorbitantes por las pruebas, mientras se descuidan áreas asistenciales menos glamurosas pero importantes.
Desde 2001, gracias a los planes de seguros del gobierno, los pagos directos por atención sanitaria han descendido de cerca del 60% del gasto sanitario de los hogares al 30%, según “Healthy China”, un informe de 2019 elaborado por la OMS, el Banco Mundial y el gobierno chino. Pero esta cifra seguía siendo superior a la media de alrededor del 20% de la ocde, un club de países ricos.
El afán de lucro en los hospitales ha creado una ventisca de distorsiones. Una de ellas es evidente en la escasez de camas de cuidados intensivos en el país, un problema que empeorará a medida que aumenten los casos graves de Covid. Antes de la pandemia, los hospitales se habían planteado su utilidad. ¿Por qué gastar dinero en instalarlas y formar a personal especializado cuando se podría crear un flujo de ingresos mucho más estable centrándose en las necesidades previsibles de los pacientes con enfermedades no transmisibles, como cáncer y dolencias cardiacas? Estas enfermedades crecen rápidamente a medida que la población envejece, cambia el estilo de vida y la contaminación mina la salud.
A principios de diciembre, el gobierno ordenó a los hospitales que se aseguraran de que sus camas de cuidados intensivos estuvieran listas para ser utilizadas por los pacientes de Covid, incluidas las camas destinadas a otro tipo de enfermedades. Este mes, el gobierno declaró que ahora había unas diez por cada 100.000 habitantes, lo que supone un gran aumento con respecto a las recientes cifras oficiales, que rondaban las cuatro.
Sin embargo, los modelos de The Economist sugieren que esta cifra sigue siendo sólo un tercio de la necesaria para hacer frente a la oleada de coronavirus. La escasez de capacidad de cuidados intensivos había sido una de las principales razones para mantener una política de cero covida. Aumentarla ahora no ayudará la escasez crónica de enfermeras con las cualificaciones necesarias. Los que más sufrirán el déficit de cuidados intensivos serán los habitantes de lugares distintos de las grandes ciudades, donde se concentran los hospitales más lujosos. En el campo, muchos “médicos” de pueblo ni siquiera tienen título universitario.
El gobierno es claramente consciente del problema. Su último plan de reforma sanitaria, publicado en 2016, hace hincapié en la necesidad de un sistema eficaz de atención primaria. Ha gastado miles de millones de dólares en reforzar los centros comunitarios. Pero la contratación de médicos ya es bastante difícil: los salarios son relativamente bajos, al igual que el respeto público por los médicos. La violencia contra el personal médico es habitual, a menudo provocada por los altos precios de sus servicios. Convencer a los médicos para que ejerzan la medicina general fuera de los hospitales es aún más difícil. Con menos instalaciones y medicamentos caros a su disposición, los centros comunitarios tienen menos oportunidades de aumentar sus salarios.
Ni ellos ni los médicos de los hospitales tienen muchos incentivos para hacer que el sistema funcione mejor. Lo ideal sería que los centros de atención primaria derivaran a las personas que necesitan cuidados especiales a los hospitales, que a su vez deberían enviar a los pacientes de vuelta para un tratamiento de seguimiento rutinario. Pero las derivaciones pueden privar de clientes a quienes las hacen, y los médicos son reacios a perder negocio. George Liu, de la Universidad La Trobe de Melbourne, señala que el volumen de atención prestada por los trabajadores sanitarios comunitarios en China ha aumentado en la última década, pero su porcentaje del total ha disminuido. “Eso se debe a que siguen compitiendo con los hospitales”, afirma.
A medida que aumentan los casos de Covid y los gobiernos locales se apresuran a reforzar los centros de atención primaria para desviar pacientes de los hospitales desbordados, algunos ven un rayo de esperanza. En WeChat, Health News, el portavoz del Ministerio de Sanidad, afirma que el desplazamiento de la atención a las clínicas comunitarias ha creado una “oportunidad”. Sugiere que sus departamentos de fiebre se conviertan en un elemento permanente, no sólo relacionado con los covirus, para que las personas con fiebre alta ya no sientan la necesidad de ir al hospital.
Resulta sorprendente que China, un país que ha albergado dos Juegos Olímpicos y presume de haber hecho aterrizar naves espaciales en la Luna, siga debatiendo cómo construir clínicas sanitarias comunitarias en las que los pacientes confíen y quieran utilizar. Si la pandemia de covirus consigue acelerar un cambio necesario desde hace tiempo, parte del sufrimiento que está causando no habrá sido en vano.
