Senasa, atacado por varios frentes de fraudes al Seguro Familiar de Salud

Gobierno entrega informe a la Procuraduría con serias acusaciones de corrupción en el seguro. Detalles. Call center para autorizar procedimientos inexistentes y pagos exprés.

Un “call center” paralelo para autorizar procedimientos nunca realizados, pagos exprés a proveedores, una contratación anulada por Contrataciones Públicas y un salvavidas financiero del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) y fraudes en las autorizaciones de medicamentos por parte de al menos una empresa farmacéutica son las líneas de investigación que expuso la Unidad Antifraude del Gobierno y que fue entregada el pasado sábado a la Procuraduría General de la República, que con este caso estrena su independencia legal del Poder Ejecutivo.

El presidente Luis Abinader, a través de su vocero Félix Reina, informó que luego de terminada la investigación por parte de las instancias gubernamentales, se procedía a entregar el caso al Ministerio Público debido a la gravedad de lo detectado y que se venía investigando desde hace meses.

El estatal Seguro Nacional de Salud (Senasa) es la administradora de riesgos de salud más grande del país, con más de siete millones de afiliados y millones de autorizaciones al año, lo que al parecer dio pie a un entramado para drenar sus fondos con fraudes diversos que se ejecutaban de manera simultánea y drenaban sus recursos, sumiéndola en una crisis financiera que fue la que finalmente dio la alarma.

Uno de los fraudes consistía en la existencia de un call center paralelo para dar autorizaciones de procedimientos médicos a pacientes que no los necesitaban ni los requerían, pero que el prestador de servicio cobraba en complicidad con personal interno de Senasa.

Se le atribuye haber armado ese entramado a un exempleado de Senasa que diseñó un mecanismo para fabricar indicaciones médicas que luego se convertían en autorizaciones para procedimientos supuestamente realizados, pero que en realidad no ocurrían.

Aunque las investigaciones iniciales descifraron el esquema y detectaron algunos nombres de médicos y empresas prestadoras de servicios de salud (PSS), ahora la Procuraduría ahondará para ver el alcance real y los externos implicados.

El sistema consistía en capturar los datos de los afiliados, luego se emitían las indicaciones de consultas, procedimientos o cirugías menores sin sustento clínico, que luego eran autorizados de manera exprés por el call center paralelo y después se le pagaba al prestador de servicio o empresa cómplice.

El otro esquema que, aunque corría de manera simultánea, era diferente pero que también drenaba las finanzas de Senasa y consistía en que al menos una importante cadena de farmacias hacía reportes falsos de ventas de medicamentos usando la data de afiliados que ni se enteraban.

Esa farmacia lo que hacía era que le sustraía hasta tres pesos a afiliados que no habían agotado su cuota de 12 mil pesos anuales para medicamentos que le asigna el Seguro Familiar de Salud.

La empresa en cuestión identificaba a los afiliados cuya fecha para consumir los 12 mil pesos estaba a punto de expirar y le quedaba acumulado. Los montos eran hasta tres mil pesos para evitar que el afiliado se diera cuenta.

Eso era aprovechando la disposición de que cada afiliado tiene derecho a consumir hasta 12 mil pesos en medicamentos al año que le sean recetados por médicos, pero con la modalidad de que no son acumulativos y si no los consume en un año calendario, entonces se vuelve a cero y reinicia el año siguiente solo con los 12 mil pesos.

Queja de afiliado
Un caso del que tuvo constancia EL DÍA, un afiliado llamó para reclamar ante una farmacia al detectar un consumo de RD$1,817.00 que no realizó. Cuando el afiliado llamó para quejarse y amenazar con llevar su caso a las autoridades, el empleado de la empresa farmacéutica se sinceró y le propuso reembolsarle el consumo ficticio, adicionarle cinco mil pesos en efectivo y facilitarle los medicamentos que le sean recetados de por vida.

Contratos bajo la lupa
En paralelo, la Dirección General de Contrataciones Públicas (DGCP) anuló mediante resolución la contratación directa entre Senasa y Farmacard, al determinar que violó la Ley 340-06 (no calificaba como “servicio de salud” excluido de la ley, sino un servicio administrativo/tecnológico que debía licitarse).
La DGCP dispuso, para proteger la continuidad del servicio, que el contrato permanezca vigente por 70 días hábiles mientras Senasa convoca un proceso competitivo.

La solicitud de investigación fue impulsada por la empresa DHN (Digital Health Network), quien anteriormente tenía el contrato de software que le fue dado a Farmacard.

En este caso se trata de la anulación administrativa de una contratación que no tiene implicaciones penales y solo es pasible de sanciones administrativas porque se trata de errores de procedimientos.

Aunque este caso no se trata de un fraude, puede haber tenido vinculación indirecta en la detección del fraude, ya que fue con el cambio de empresas manejadoras del software cuando se empezó a detectar la desproporción en la facturación de una misma red de farmacias.

Ante la Procuraduría

—Informe problemas
El sábado, por disposición presidencial, Miguel Ceara, superintendente de Salud y Riesgos Laborales, y Edward Guzmán, director de Senasa, depositaron ante la Procuraduría un informe con “graves irregularidades”.

Ley 340-06 no regula las compras de SeNasa
Aclaración. La DGCP informó ayer que las contrataciones realizadas entre las prestadoras de servicios de salud (PSS) y el Senasa no están reguladas por la Ley 340-06 de Contrataciones Públicas, sino que por la Ley 87-01 de Seguridad Social.

Pero en los casos de contrataciones de bienes o servicios con empresas sin habilitación como PSS emitida por la Sisalril, sí quedan sujetas a la Ley 340-06 y entran dentro del marco de regulación de la DGCP.

Esto quedó reflejado con la resolución del pasado 15 de agosto de este año donde se dejó sin efecto la contratación de la empresa Farmacard, S.R.L. por parte de Senasa, ya que esta no contaba con acreditación como PSS.